【3.189】伤寒，八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便溏，小便自利者，桂枝附子去桂枝加白术汤主之。我们有三个处方治疗风湿、痛风，均在《伤寒论》。“伤寒八九日”，照理说八九天，一候已过，过了六七天就应该好了，病人有“风湿相搏……不呕”。“不呕”就是病没有在少阳，少阳才有恶心。也“不渴”，说明病也没有在阳明。不在阳明也不在少阳，脉是浮的，但是是虚的，也不在太阳，代表没有表证了，而脉是“浮”而且是“涩”的，“涩”是湿的一个脉，桂枝附子汤主之。“若其人……桂枝附子去桂枝加白术汤主之”。桂枝附子汤方桂枝四两 附子三枚，去皮，炮，破八片 生姜三两切甘草二两炙 大枣十二枚劈右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。看桂枝附子汤方。桂枝、生姜、甘草、大枣，这个像桂枝汤，只少了一个白芍。把白芍拿掉变成炮附子，就是桂枝附子汤。桂枝汤是用在太阳中风有表证的时候，现在病人表证没有了，他是全身关节痛，翻身都不能翻，一摸脉又是浮的，但是涩脉，张仲景的意思就是说这种人“素有湿”，本身就有很多湿。过去《黄帝内经》说“湿伤于下”，比如久坐湿地或住的房子比较潮湿，湿是从脚下面开始伤害到人体的。现在人呢？比如在冷气间里面待久了，你工作很辛劳，该流汗又没有流汗，空气很冷把表束到了，你在室内又常常走来走去很辛苦，因为身体里面很热，动来动去，汗流了很多。汗出来是从身体的肠胃一直经过三焦系统走到皮肤表面，毛孔应该要打开流汗，可是冷气开得很好、办公环境很舒畅汗又出不去，想要回来，第一个它回不来——汗走出去不会走原路回来的，就停在皮肤表面上。刚开始停在皮肤表面上，日积月累，汗水慢慢累积在肌肉关节里面就是风湿相搏，湿就这样来的。风湿相搏，如果病人本身素有湿，你用汤剂开下去，发表的时候湿还在那边。因为桂枝汤里有桂枝、白芍，麻黄汤里面麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草，葛根汤里面是桂枝汤加麻黄、葛根，都没有用到祛湿的药。所以病人的表证去掉，但是湿不会去掉。张仲景开第一个治疗风湿的药就是桂枝附子汤。解读炮附子的时候，炮附子是祛寒，桂枝是祛风，这两个不太一样。当使用桂枝附子汤的时候，他是有风有寒。风的意思就是说在全身到处游走，所以这种风湿不能转侧，但是他的风湿并不是偏重于只在一个关节，不会只在一个地方，永远霸在一个地方，肌肉也有。你问病人是左肩膀痛吗？压压他，他说不是呀，是右肩膀痛。你去压他右肩膀，他又说“不是，不是”，又说是另一个地方痛，你说这病人找麻烦？其实不是——风的定义就是到处游走。所以当我们遇到痛是到处游走的时候，第一个就要想到的是桂枝。中医是辨证论治，只要看到到处游走性的痛，就是桂枝。而遇到寒时我们用炮附子祛寒。一般来说，只要有痛，大部分都有寒，所以如果你开处方只是开个止痛药，效果不会很好。如果开炮附子，附子很凶啊，附子祛寒的力量很强。所以从这里又解读到一件事情：张仲景在汉朝的时候就知道，这个痛不是发炎而来的（发炎而来的痛用黄芩、黄连、大黄就能解决掉），他认为这个痛是寒堵到。本来我们身上是很热的，热随水一直不断地循环上去，再循环回来，一直循环。当一个地方有寒，寒水冻在这个地方，水过不去了，就慢慢在这边累积，当累积在这边越来越大，这时就会产生痛，因为有寒在这边，挡到去路，所以痛是压力造成的，并不是从发炎产生痛，这种现象在张仲景当时就了解了，所以他治疗痛的时候是开炮附子。“老师，炮附子那么热有没有错？”其实炮附子一下去就好。怎么证明？很简单！牙齿如果肿起来，牙龈肿起来，你去看牙医，牙医说要做根管治疗。根管治疗时，他看你牙齿发炎了，在你牙龈上打个洞，一打洞穿孔，脓就出来，当脓一露出来以后，压力减轻掉了，此时痛就去掉了，所以压力减轻时痛就去掉了，可是炎症还在那边，所以牙医让你一个礼拜以后回去换抗生素，或换什么东西在里面消炎，所以你很明确地知道痛是来自压力，而不是来自炎症。炮附子是无所不入，很凶悍，一吃下去到处跑，把寒去掉。寒去掉以后，堵塞住的地方的寒就突然蒸化掉了，结果全身水的循环回来了，水循环一回来，痛就跑掉了。所以桂枝跟附子用在一起的时候，全身的肌肉痛、不能转侧，一剂下去就通了。如果你忘掉了，只开桂枝跟炮附子，生姜甘草大枣你忘了开，那就叫桂附汤——我们有术附汤，你自己创新了桂附汤，一下去，痛是去掉了，但是他便秘。为什么？因为你没有把津液补回去。所以经方在治病的时候，中医好像大禹在治水。西医是验血，出验血报告，所以你拿着验血报告去开中药是鸡同鸭讲！不能这样开的——我们是治水，他们是验血。西医报告可以用，但只是做参考，不能按“我血糖高”，这个药专门治血糖高，不能这样处方的。所以要知道经方使用的方式。桂枝附子汤这五味药，用“水六升来煮取两升（六碗水煮成两碗）”，把渣去掉，分温三服，就是早中晚吃。剂量里面，桂枝四两，附子三枚，很重，这个处方里最重的是附子。这样讲好了：如果桂枝四两当成四钱，附子用的是一两二钱。我们处方是什么？我告诉诸位：桂枝附子汤，炮附子是君，炮附子我平常开的是五钱，桂枝是两钱，其它生姜甘草大枣，生姜两片，炙甘草两钱，红枣 十枚，我常常选用十枚，因为简单易记，把它打扁了。有的人说红枣三钱、五钱，无所谓，没必要计较，哪能计较红枣几颗也要去算？当中医不需要那么龟毛，因为我们用的是食物。但是如果用的是化学的毒，你就要计较了。或者中药甘遂、芫花、大戟，你就要计较，因为那是很凶悍的药。红枣多一颗少一颗实在不用去计较，十枚、十二枚都可以，十五枚都没关系。最重要的是桂枝和炮附子的剂量。我们知道他这个痛是来自寒，炮附子很快，炮附子走表，全身像扫描一样一下就过去了，像解毒程式一样，没有一丝会漏掉。这是处方的方义在这里。张仲景说，如果这个人“大便很溏，小便自利”，什么意思？就是说他本身是“素有湿”的人，他已经在排湿了，因为湿太盛了，他这个湿还可以自己出来，不用吃药也可以自己出来，大便会溏、粘稠的，小便很顺，一直在排小便，这种情况下就不需要桂枝了，直接用白术和炮附子，我们看后面的处方。桂枝附子去桂加白朮汤方白朮四两 甘草二两炙 附子三枚，炮大枣十二枚劈 生姜三两切右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温服。初服其人身如痹，半日许，复服之，三服尽，其人如冒状，勿怪；此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之尔，法当加桂枝四两，此本一方二法也。桂枝附子去桂加白术汤，实际上是用白术、附子。我们把桂枝汤的桂枝、白芍拿掉变成术、附两味药。附子是祛寒的，白术是祛湿的。当病人已经有下利、小便利的时候，我们知道病人仅有寒、湿，没有风证。如果风、寒、湿都有，《金匮要略》里讲“风、寒、湿”，就桂枝、附子、白术同用。这个人又有湿，肌肉关节就很痛，又到处游走，今天痛那边，明天痛那边，然后又有寒，你就三种都用。这个是把桂枝拿掉，就是因为病人湿可以自己解，这时就要用白术、炮附子，剂量也是一样，会重用炮附子。炮附子五钱，白术可以用三钱。我遇到这种风湿，剂量会开的很重，为什么？因为老美体重大概是你的两倍，随便跑一个人出来都是你的两倍，他们身材很大，吃东西吃不对，身材变形，那都是有问题的。他们乱吃东西，又没有文化你知不知道？他每天在研究如何上太空，我们中国人在研究如何吃。太空重要还是人重要呢？你到太空那里还是要死掉啊，跑到太空去干嘛？还把我心里的嫦娥美梦破坏掉了，够坏。这种状况，炮附子重用，用八钱！八钱、一两是我常常开的。你说“老师，我实在很怕过量”，这是我给美国人开的剂量，给你的剂量我不会开八钱，我大概最多是五钱。如果是美国人我用八钱，八钱给老外还是刷牙漱口的。白术你用三钱，白术的剂量比炮附子的剂量要少，这样才能去全身性的游走，把这个痛去掉。五味药，六碗水煮成两碗，去滓，“分温三服”是分三次。方子说明要注意看，我特意把它弄出来：“初服，其人身如麻痹，”身如痹的原因你以为是炮附子，其实不是，而是因为湿在动，湿一动的时候会有种麻痹的现象。然后半天，再给他吃，“三服尽，其人如冒状”，不要怪，就是附子和白术走在皮内逐水气，水气还没有清出来。就是因为术附在赶水气，白术祛湿，附子祛寒，水气就是寒湿在里面。我们怕它太干，才有后面的炙甘草、生姜、红枣在里面。如果还有“冒状”这个情形，这时把桂枝加回去没有关系，因为它在游走，只要一游走，你把桂枝放回去。你说“这样很麻烦，万一处方处错了，干脆一开始就是桂枝白术附子加进去。”可以，一点问题都没有。这不是不求有功，但求无过，而是希望一剂就把它去掉，有时实在很忙分不清楚，干脆就开在里面了，无所谓，不会有事的。这是介绍的风湿在肌肉、在关节上面的处方。这个吃下去，一剂下去头就开始昏了，全身开始麻、昏，你以为是附子中毒，不是，根本就不是附子中毒。大家解读到这里，你看张仲景这里用三枚附子，不了解会吓死人了，会说这一定是中附子之毒，它不是，原因很清楚。所以说《胎胪药录》里面一定常常在使用炮附子、生附子，用得很多，大家不要担心。炮附子有炮附子的功能，生附子有生附子的功能，两个不一样。你不能说不用，这样不好。积表在全身周围的时候，一定会使用炮附子，不是使用生附子。该用炮附用炮附，该用生附用生附。这种头昏是中医讲的“中病”，“药不暝眩疾弗瘳！”吃下去，力量到了的时候，病人会开始产生瞑眩的现象。所以我有时开白虎汤，我开的绝对不是白猫，是白虎，一剂下去他就头昏了。有时候大承气汤一开下去也头昏，有时还昏半天。昏了以后病人很不舒服，有时打电话来问，我们就常常在柜台上放个牌子告诉病人。因为我常常开，一开之后十个里面有八个都头昏。只要对证，一下去就头昏。这是桂枝附子汤如何使用。附倪师注解《伤寒论》中该条辨下的内容：从这条开始连续三个方子是伤寒论里面治疗风湿关节炎的方子。 “伤寒八九日”,八九天了应该传少阳或阳明了,结果没有传经。“风湿相搏身体烦疼,不能自转侧”,滤过性病毒本来要进入少阳或阳明的,结果被湿挡到了,所以风湿的人刚开始得到感冒的时候,全身关节很痛,不能转身。又“不呕”,没有进入少阳,“不渴”,没有进入阳明,所以没有传经。可是也没排出去,病人的“脉浮虚而涩者”,“浮”代表风、“涩”代表湿,涩的脉就像葱一样,压下去扁扁的中间空的,这是脉证。肌肉关节很酸痛,很紧,翻个身都没有力气,病人还有表证,还兼了风湿,就用“桂枝附子汤”；如果“大便溏”,大便稀稀黏黏的,代表湿。脾主湿,当湿很盛的时候,脾脏功能不好。脾主运化,肠子蠕动仰赖脾脏,一旦脾湿过盛,湿就渗到肠子里面去了,结果大便出来就黏答答的。同样的,开给病人去湿的药的时候,病人的大便就应该是黏答答的。“小便自利者,去桂枝加白朮汤”主之。这种风湿关节炎,现在人如果体质素有中湿,在劳动以后,又吹冷气导致不能出汗,就容易发生。桂枝附子汤方与桂枝附子去桂加白朮汤方（见上）：桂枝附子汤和去桂枝加白朮汤同样有生姜、炙甘草、大枣,其余的桂枝附子汤有桂枝和附子,去桂枝加白朮汤有白朮和附子。桂枝附子汤是用在病人有伤寒表证兼有湿证的时候用,所以他浑身关节痛,这时候用桂枝去风,靠附子去湿,附子行走速度很快；如果病人没有表证,只是全身关节酸痛,没有浮脉,就没有表证,大便比较稀,小便很正常,就是湿往大肠走了,这就是脾脏太湿了,肠子的黏液很多是从脾来的,湿很盛的时候,就顺着肠壁出来了,和小便没关系,所以不管排尿系统,管肠就好了,这时候用白朮,因为白朮专门去脾湿的,如果这药没有加附子的话,就光把脾脏的湿去掉了,不能去掉关节的湿,因为附子走表,附子把白朮带到四肢关节,把四肢关节的湿去掉。初服其人身如痹,刚开始服的时候,全身关节麻痹,因为附子走表,半日许,差不多十二小时以后再吃一碗,其人如“冒状”,头有昏眩的现象,“勿怪”；此以附子、朮并走皮内”。不用生姜、甘草、大枣,光用附子、白朮就是“朮附汤”,“朮附汤”是发脓急救用的,把身体里面的脓疮发出来的,现在加生姜、甘草、大枣,就是让它从脾脏到肌肉到关节，脾主四肢，顺着脾经走到关节里面把湿去掉。如果“逐水气未得除,故使之尔”,因为水气还没有办法完全去,所以附子在皮肤上走的时候,慢慢吸收水气,病人会头昏,“当加桂枝四两,此本一方两法也。”可以加桂枝,加不加都可以,这是一个处方、两个方法；一般性的风湿就可以用这二个方子,有表证的用“桂枝附子汤”,没表证的用“白朮附子汤”。第三个方子就是治疗“痛风”。【3.190】风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣被，或身微肿者，甘草附子汤主之。甘草附子汤方甘草二两炙 附子二枚，炮，去皮，破白朮二两 桂枝四两右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗止，复烦者，服五合，恐一升多者，宜服六七合为妙。诸位学会第 190 条这个处方后，从此痛风对你来说就是一片蛋糕，很简单。“风湿相搏”，这是“骨节烦疼”！“掣痛”，非常的痛！“不得屈伸，近之则痛剧”，碰都不能碰。“汗出”，碰到病人流汗出来，不是说这个病会汗出，是痛到流汗。“短气”是因为很痛，痛到受不了。“小便不利……甘草附子汤主之”。这个现象就是现在的痛风。痛风的时候，诸位看那皮肤表面上红红的、肿肿的，摸上去都烫，一碰病人都大叫，“老师，他这很烫，摸上去都烫！病人都大叫，是热，你怎么会认为是寒？”实际上里面是寒的，一定要用热药。用甘草附子汤。什么是甘草附子汤？看这个方剂：炮附子两枚，破开。白术、桂枝。剂量很重要，炮附子八钱，桂枝六钱，白术三钱。白术的剂量最小，接下来是桂枝，最重是炮附，炮附是用了两枚。桂枝跟炮附子等量都可以，但还是炮附子加重。炮附子是祛寒，桂枝祛风，白术祛湿。三味药不多不少，各有各的功能，怕不能合在一起，所以加了炙甘草下去，因为药性不一样，炙甘草在里面有缓和的作用，同时有强心的作用，同时也好吃一点，味甜嘛。甘草附子汤是经方里最有名的治痛风的处方，一剂就知。你如果开出炮附子两片，白术是三分、五分，桂枝太热，改用五分、八分，这不叫做甘草附子汤。病人吃下去了牙齿不痛了，牙龈不痛了，因为药力只到那里，其它肌肉还是照痛，这剂量太轻了，只能刷牙漱口用，所以不是方子不对，而是处方剂量不够！诸位相信我，痛风发作的时候，病人是随便你的，只要把他治好，再难吃的药他都吃，你开下去绝对不会有事的，一定要开上面正确的剂量。外面是很热很痛、红肿，里面是寒湿，你看患处那么红肿，开寒凉的药下去，一点用都没有，越开越痛。这个时候方子要大剂的用，不要怕，你治过一次就知道了，痛风的病人会很感谢你。这个药很好玩，以前患者痛风常常发作，一个月发作两次，吃了你的药以后，第一次吃完痛去掉了，以后变成一个月发作一次，然后再来痛的时候再吃你的药，变成两个月发作一次，然后三个月再发作一次，再然后一年发作一次，等到他都不发作时，叫他每天喝火锅汤下去他都不痛，不痛就代表好了，也不用去医院测尿酸如何，不需要！火锅汤喝下去都没有痛，代表绝对没有尿酸过高，也没有痛风。火锅汤一喝下去开始痛，很灵的，有多少的精华在里面，一喝下去马上就痛，那就是有痛风，所以喝了火锅汤没有事代表痛风完全去掉了。我们有很多治证的同时，有验证的方式，如果你要到医院抽血，抽血万一那针管是公用的（当然不会了），万一传上艾滋，或在检验房里遇到空气里面的 SARS，刚好在医院封院之前，你在里面验血看看有没有痛风，结果你被封在里面，诸如此类的状况，很倒霉的，喝水都会倒霉。所以你不用去，你自己可以检验痛不痛风，火锅汤一喝下去：“哎呦，脚又痛了”，没关系，家里甘草附子汤已经准备好了，就是预防用的，你自己可以自我侦测。你放心，喝火锅汤大不了痛风一下，不会死人的，你有没有听过喝火锅汤死掉的？没有听过。所以，你在家里可以先煮好甘草附子汤，再去试看看有没有，这是常识。不要发病的时候痛得要死再一跛一跛地去买药，这是笨蛋。教给你这样做还脑筋不清楚。这个处方非常好用，几乎没有一个不好，我们用的很多。煮的方法：一天吃三次，“初服者微汗则解”，大家记得：“微汗”是个很奥妙的字，病人感觉有流汗，摸上去好像湿湿答答的，但是又没有大汗，这是最好的。这就像那个武林高手、武林第一剑手，刀子一砍下去，衣服砍破，皮不破，把病去掉又不伤到身体，这是最高的阶段。“能食，汗止而复烦者”，就是如果一服以后好很多了，病人开始吃东西了，也不烦躁了。之后又来一点痛，第二碗下去的时候就不要像第一碗喝那么多，因为病已经去了很多了，你再加重……比如第一次喝一升就是一碗，第二次五六合，可能只有半碗而已，不要喝一升，减量喝，“恐一升过多者”，就是喝半碗，慢慢减量下来。你看这个药强不强？吃完就晓得效果如何，但是记得我讲过的，剂量一定要对，手不能软。当然你遇到情敌，刚好你们两个男的在追一个女的，那个男人在发痛风，你给他三分、两分、五分。表面对他好一点，他一直痛在那边，然后为了表示自己很大方，买个黑森林蛋糕跟巧克力送给他吃，那是恨死他了。我们介绍完《伤寒论》和《金匮要略》以后，我们的案例很多，我会把案例带过来，然后告诉诸位如何去查病因，如何去治疗，治好以后饮食习惯如何改，生活环境如何改，这才会真正把病断根。附倪师注解《伤寒论》中该条辨下的部分内容：桂枝重用,譬如桂枝四钱,其它全部都用二钱。桂枝去风,白朮去湿,靠附子带到皮肤表面去。光这三味的时候,跑得最快的是桂枝。因为桂枝去风的力量很强,湿比较慢,所以如果没有加甘草,风去了,湿还留在关节里面,所以桂枝四,炙甘草二,附子二,白朮二,如果是胖子，桂枝可以用到六钱。为什么会有风湿相搏?脾主四肢、主肌肉,脾脏运转不是很好的时候,湿会停下来。如果湿停在上焦,当得到桂枝汤证或麻黄汤证的时候,又刚好下利，就变成结胸了。因为工作环境的关系,湿停在不同的地方：有的人湿停在肌肉,有的人湿停在关节,虽然看起来表面有红肿,其实里面是寒湿。膝盖风湿,下针“膝五针”,扎完针后摸摸脉,如果没有表证就是“白朮附子汤”。如果是痛风,风吹得很难过,不可以碰,用衣服盖着比较好,整个红肿的,这是标准的痛风,扎针“开四关”、“合谷”、“太冲”、“大杼”。骨会大杼,“脾俞”脾主四肢主肌肉,“肾俞”把湿从小便利出来,“曲池”、“膝五针”,全身差不多都好了,再开“甘草附子汤”吃。《东洞翁本方定义》曰：治骨节烦疼,不得屈伸、上冲,汗出,恶寒,小便不利者。日三服,一天吃三次,初服得微汗则解,刚开始服的时候,会得微汗,一层黏黏的汗,那是湿不是好的津液,恐一升多者,可以分五六次吃,二小时吃一次,或三小时吃一次,看病况而定。
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